신장 :  cm   체중:kg   직업:

체중(BMI): 미달 정상 비만 고도비만    W/H :

혼인 : 미혼  기혼     임신여부 : 개월

약물 :

흡연 :금연   (일)10개피 이하 (일)10개피 이상 (기간 년)

음주 :금주   (주)매일 2~3미만   1회 미만

수면 :12시이전 12시경과   취침 : 시   야근여부(야근이 잦은 경우만 체크해 주세요.) :

스트레스 : 경미하다 보통이다 많이받는다   매우 심하다

3끼 식사를 한다

빵 과자를 매일 먹는다

잡곡식을 한다

청량음료를 매일 마신다

야채를 잘 먹는다

육류섭취를 자주한다

해조류를 자주 먹는다

튀김류를 즐겨 먹는다

짜게 먹는다

음식을 달게 먹는다

외식을 자주 한다

편식 소식 과식을 한다

소화를 잘 않된다

우울증이 자주 유발한다

식욕이 없다

불면증이 있다

설사를 한다

체중변화(증가/감소)가 있다

변비가 있다

혈압이 높다

소변을 자주 본다

알러지가 있다

갈증이 난다

귀에서 소리가 난다

피부나 눈이 노래진다

눈에서 아른거리는 것이 있다

피로가 풀리지 않는다

감기에 잘 걸린다

비듬이 생긴다

상처가 잘 낫지 않는다

얼굴에 기름끼가 많아졌다

탈모가 갑자기 심해졌다

신경이 날카로워진다 (초조,불안)

등짝이 뻐근하고 통증이 있다

두증감이 있다

습진 무좀이 있다

손발이 붓는다

손등 얼굴에 반점 등이 생긴다

손발이 차다

집중력 인내심이 약해졌다

월경불순이다

의욕과 지구력이 감퇴된다

생리통이 심하다

폐경이다 년

1.

2.

3.

두피상태 : 염증 홍반 가려움 비듬 기름기 악취 기타 :

모발상태 : 건조 갈라짐 탄력없음 끊어짐 웨이브 염색모 백모

탈모유발시기 : 년 개월  가족력 :  유 무

삼푸시 탈모량 : 본   회수 : 일 회   브러쉬 : 돈모 프라스틱 나무

기타:

평소 모발관리사항 :

두피톤 :정상 혼탁 얼룩 붉음   기타 :

모공상태 : 막힘 보통 열림

피지분비량 : 과다 보통 적음 원활함 원활하지 못함   기타 :

각질정도 :  과다 보통 정상 부분각질  두피탄력도 : % 예민도 : %

모공당 모발 수 : 본        모공당 모발굵기 : 비슷하다 다르다

모발굵기 : 연모 경모 보통  기타 :  모발 손상여부 :%

탈모유형 : 남 : M형 O형 C형 U형    여 : Ⅰ형 Ⅱ형 Ⅲ형 기타 :

M자 진행도:   

정수리진행도:

측두부진행도:

기타탈모부위:

두피문제부위: